2018年医疗纠纷举证 责任如何判定？

法律法规网消息 每当人们谈论起“医患关系”这四个字，心里总是五味杂陈，而近年来频频出现的医疗纠纷以及医闹事件，更是一次次拉紧了人们心头的弦。医疗纠纷举证，责任如何判定？

一、患者的初步证明责任;

我国的纠纷诉讼以医疗机构承担举证责任倒置的证明责任为核心，但并不是说患方就不负有任何举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告(患者)首先要证明其与医疗机构之间存在关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害的事实。损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和经神损害等。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。如果原告(患者)不能对上述问题提供证据予以证明，则其赔偿请求权无法得到法院的支持，则原告将承担败诉的责任。

二、医疗机构承担的举证责任——举证责任倒置;

从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的重大改革。患者不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗行为有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项，该规定为：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与《》中“谁主张、谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。

(一)医疗纠纷举证责任倒置的依据

在医疗纠纷诉讼中，确定“举证责任倒置”主要是基于从医患双方的举证能力等因素考虑，由于医患双方地位的不平等与信息不对等，导致患方存在举证上的障碍，因而以举证责任倒置平衡双方的利益关系，更好地保护当事人的合法权益，它可以概括为四个方面理由：

首先：患者的医学知识非常有限，而医疗服务具有专业**强、技术**高的特点，患方往往处于被动服从的地位，其对医学知识的匮乏以及对诊疗手段，诊疗方案等的有限了解很难提出证据证明医疗机构存在医疗过失行为。

其次：诊疗护理虽然都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使《》规定患者有权复制病历，也仅局限于门诊病历、住院志、医嘱单、医学影像检查资料等客观病历。而对于主观病历则患者很难取得，更谈不上举证，而按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近或者控制证据的一方当事人负担，医疗机构则是距离证据最近、控制证据的一方，应由医疗机构负担举证责任。

再次：在有些特殊情况下，患者对医疗行为有无过失不可能认知、分辩。如患者处于植物人状态等情况，而医疗机构则是完全可以控制、提供证据的。

最后：对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定，而这种情况下医疗机构要做的不过是申请鉴定，启动鉴定程序，并非加重医疗机构的举证负担。

(二)举证责任倒置的适用范围

首先：举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律**质分为医疗的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务违约的诉讼均适用《民事诉讼法》规定的“谁主张、谁举证”的举证责任原则。

其次：举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，以解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，而对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用《民事诉讼法》规定的“谁主张、谁举证”的原则。

再次：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围内，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容;从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。

医疗纠纷举证责任中采用举证责任倒置的归责，这样规定的目的就是为了进一步规范医疗机构的责任，更好的维护受害人的权益，在医疗纠纷中，患者本来就是出于劣势地位。关于医疗纠纷的诉讼时效和医疗纠纷的解决方式等内容你可以访问律师屋网站的栏目。

医疗事故纠纷认定的详细内容

纠纷认定包括药房调剂事故、药品制剂事故，患者可依《》和《》的有关规定，追究医院或药品生产、经营单位的民事赔偿责任。关于医疗事故纠纷认定详细内容请阅读下文。

药剂科的医疗事故主要发生在两个环节：药品的调剂与药品的制剂。下面对这两个环节中易导致医疗事故的原因分述如下：

一、药房调剂事故

根据“调剂室工作制度”的规定：收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由西文人员与基师联系更正后再行调配。配方时应细心谨慎，遵守调配讲述常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合枯木逢春后方可调配。中药方剂需先煎、后一、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明;对需炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。发现的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及 “不可内服”等字样。发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品**质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

门诊部药房、住院部中心药房、急诊部药房均属药剂科的一线药室，工作量大，由于制度、人员素质、责任心等方面的原因，关错事故时有发生，主要表现为药剂师责任心不强发错药，药品管理不善、包装无标签，处方书写制度不严格等方面。

1、发错药

错投药常常出现不执行严格的监督与检查，剂量换算不准，对微克、毫克、克、毫升概念不清;毒、麻、限、剧药药理不明。药工人员工不严于职守、马虎从事，发错药，如有的将未经稀释的3%双氧水注射液发至临床，结果造成病员气栓致死等。

2、药品管理不善、包装无标签

主要是不严格执行毒、麻、限、剧药的分柜保管制度，不详细登记，不定期核对，重点药物不执行交接班规定。

3、未严格遵守处方制度

根据处方制度的规定：医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或模留样于药剂科。药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。一般处方以三日量为限，对于某些慢**病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日、科别，病员姓名，**别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方全签字，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克、毫克、毫升、国际单位(Iu)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。

目前许多医疗单位在处方方面存在严重问题，主要表现为：

(1)处方权审批不严，有无处方权之人均可开方取药;

(2)处方内容拉丁文、英文、汉语拼音都不像，剂量毫克与克分不清，用法书写极不统一;

(3)处方书写得很乱，字迹潦草，剂量不清，签字很难辩认;

(4)有的药剂人员单纯为了计算方便，私自涂改处方，加大剂量或减少剂量;

(5)有的值班医师将处方签好字交给护士掌握，以致配方发生了错误，导致病员死亡。

(6)有的进修人员早已完成进修任务，离开医院几年后仍然并方取药等等，说明处方制度管理相当混乱。

二、药品制剂事故

根据“制剂室工作制度”的规定：制剂室必须具有制务制剂的必要设备，配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。制剂的制备应按照中国药典、卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准或其他药学书籍之制备手续，定出制剂操作规程，经有关人员研究确定，并经药剂科主任批准后方可配制。为保证质量，配制制剂所用原料、溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。制剂前应填写制剂单，以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。每配一制剂时，应将所需药品集中在制剂台上，称量时应仔细核对。使用毒、限剧药及麻醉药时，应按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。制剂室必须保持经常清洁整齐，药剂人员工作时必须戴口罩、帽子，穿工作服。在制剂室制备的制剂，应进行分析检验(大型输液必须进行热源试验)，保证质量。并要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记，并详细注明调配方法、试验心得，为日后提供生产技术资料做准备。灭菌制剂工作应注意下列各项：(1)灭菌制剂室与其他各室分开，便于消毒灭菌，以利无菌操作，如果限于条件不能设立专室时，就应设无菌操作箱(柜)。(2)灭菌制剂室内地板、墙壁、天药板的结构，要便于经常冲洗。(3)灭菌制剂室内家具要简单，桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。(4)灭菌制剂室应经常保持清洁，从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生，穿戴洁净工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。积极开展中草药制剂的配制和研究工作，经常与科室联系，了解制剂使用情况，观察效果，总结经验。非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。

药品制剂事故主要是由于违反上述制剂室工作制度，造成患者不良后果的事故。主要表现在以下几个方面：

1、未遵守无菌操作制度，导致药品、尤其是注射剂污染，投入临床使用后，造成不良后果。

2、未遵循制剂配方复核的规定，导致制度质量不合格。制剂时坚持复核制度及操作规章，必须经过第二人核对无误时方可进行操作，如因人员少，不能实行二人复核时，亦应做到采药、领药、制剂前后三次自我检查，在核对无误后方可供临床应用。否则，因缺乏有效的监督检查制度，会导致药物制剂质量失控，给患者使用后造成不良后果。如某制剂室配透析液时，因未进行复核，误投氯化钾浓度高了三倍，造成病员死亡。

3、制剂管理制度不健全，未遵守“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品等规定，将上述药品及其原料与一般药品混放，将内服药与外用药混放，保管不严，造成误投原料、错配处方，贴错标签，异药混装。

4、质量检查不严格：水、油、膏、针、片、冲、栓剂都有各自制备的标准和操作规程，对各种制市都应有严格的要求，特别是注射剂的各项检查与测定，不可有丝毫马虎。药品投入临床之前，均须质量检定，对药物的安全**作出评价，确定药物是否安全有效地供临床应用。未经质量检查或不按规定程序制剂，将不合格药品发至临床现象，损害患者身体健康甚至导致患者中毒死亡的事件时有发生。

下列情形，应认定为药剂科医疗事故：

(1)因将标签不清或无标签的药品发出而引起严重后果的。

(2)借故推诿、拒发急救急需药物，影响抢救造成严重后果的。

(3)不认真贯彻麻醉药品管理条例，不严格管理制度，乱发麻醉药品，导致患者成瘾或引起不良后果者。

(4)因不负责、撤离岗位延误发药时间，影响病人及时抢救;

(5)不遵守操作规程，错配处方，贴错标签，异药混装，导致患者严重后果的;

(6)因制剂质量问题，如质量不合格，药品受到污染等，造成患者严重后果的;

(7)工作人员已尽职尽责，但因技术水平所限或缺乏基本知识，在药品制剂、调配和发放过程中失误，明显损害患者身体健康，但未造成严重后果的，可认定为四级医疗事故;

(8)病员用药后可引起严重后果的药物，从药房窗口错发使用，明显损害患者身体健康，但尚未造成严重后果的，可认定为四级医疗事故;

(9)凡在工作中由于技术或责任原因发生了错误，虽给病员造成一定痛苦，但经积极抢救后功能基本恢复未造成严重后果，可认定为四级医疗事故。

另外，因配发商品药物(有效期间)或由外单位供应的制剂，使用单位又无法鉴别其质量药物，使用于患者后发生问题，经鉴定确系药物引起，也不属于医疗事故。但患者可依《产品质量法》和《民法通则》的有关规定，追究医院或药品生产、经营单位的民事赔偿责任。